_______________________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) оператора персональных данных)
адрес:
| ИНН | ОГРН |
от:
(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
адрес:
телефон:
адрес электронной почты:
Согласие на обработку
персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения
Я, _______________________________________________________________________ ,
(Ф.И.О. сотрудника полностью)
руководствуясь ст. 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю о согласии на распространение
__________________________________________________________________________
(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) оператора персональных данных)
моих персональных данных с целью ___________________________________________
__________________________________________________________________________
в следующем порядке:
| Категория персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распрост-ранению (да / нет) | Неограни-ченному кругу лиц (да / нет) |
Условия и запреты | Дополни-тельные условия |
Сведения об информационных ресурсах Оператора, посредством которых будет осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные действия с персональными данными субъекта персональных данных:
| Информационный ресурс | Действия с персональными данными |
Настоящее согласие дано мной добровольно и действует до отзыва в установленном законом порядке.
Оставляю за собой право потребовать прекратить распространять мои персональные данные. В случае получения требования Оператор обязан немедленно прекратить распространять мои персональные данные, а также сообщить перечень третьих лиц, которым персональные данные были переданы.
"___"_______________ ________ г.
_____________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)